ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ КРИТЕРИИ (ПРЕДИКТОРЫ) СЛОЖНОСТИ МОБИЛИЗАЦИИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ «ТРУДНЫХ» И «НЕУДАЛИМЫХ» СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЯЗВ 12 КИШКИ
Лечение стенозирующих пенетрирующих дуоденальных язв (СПДЯ) сопряжено с высоким риском ятрогенных повреждений панкреато-билиарной зоны. Традиционный радикализм при «трудных» язвах часто ведет к фатальным осложнениям. Резекция желудка (РЖ) при СПДЯ не является «операцией отчаяния», а выполняется по строгим клинико-функциональным критериям: При этом показаниями к РЖ являются: декомпенсация МЭФ желудка III-IVст., наличие ХНДП, сочетанные язвы желудка, дивертикулы ДПК, дуодено-холедохеальные свищи и неудачи предшествующих органосохраняющих операций (рецидивы, спаечный процесс).
Нами предложен протокол (система), основанный на четкой градации сложности мобилизации пилородуоденальной зоны (ПДЗ) на основе интраоперационной оценки категории сложности последней для снижения частоты несостоятельности швов и послеоперационной летальности (Рацпредложение ТГМУ).
|
Категория сложности |
Критерии (предикторы) сложности мобилизации ПДЗ |
Тактическая установка |
|
Категория I (легкие) |
Стеноз или язвы пилорического канала и проксимальной части луковицы ДПК с рубцовой формой пенетрации в поверхностные слои гепатодуоденальной связки, при которых не возникает трудностей при мобилизации ПДЗ. |
Радикальное удаление язвы |
|
Категория II (трудные) |
Стеноз или язвы пилорического канала, язвы проксимального отдела луковицы ДПК, передние язвы дистального отдела луковицы с умеренным воспалением, рубцовой формой пенетрации в ПЖ или ПДС, с выраженным перипроцессом. |
Прецизионная мобилизация, индивидуальный шов |
|
Категория III (неудалимые) |
Язвы постбульбарного отделов ДПК с язвенно-инфильтративной пенетрацией и грубым перипроцессом; истинный постбульбарный протяженный стеноз при рубцовой или рубцово-язвенной формой пенетрации в ПДС или ПЖ; большие язвы задней стенки луковицы в ПЖ; дуодено-холедохеальный свищ |
Резекция «на выключение» |
Выбор между радикальной резекцией и операцией «на выключение» должен приниматься только после интраоперационной ревизии и оценки категории сложности. Выделение категории «неудалимых» язв предостерегает хирурга от рискованного радикализма и сводит риск несостоятельности культи ДПК к минимуму. При планировании РЖ необходимо учитывать не только анатомию, но и стадию декомпенсации МЭФ желудка, что реально минимизирует операционный риск.
Резюме. Переход от шаблонной резекции к дифференцированному подходу на основе разработанной системе интраоперационных предикторов (категории сложности мобилизации ПДЗ) позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения самого тяжелого контингента больных с осложненной язвенной болезнью.
Сайдалиев Ш.Ш. к.м.н.,
доцент кафедры хирургических болезней №1