ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ, АССОЦИИРОВАННЫЙ КОРОНАВИРУСНЫМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ПНЕВМОНИТОМ
Цель исследования. Продемонстрировать один из клинических случаев острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), ассоциированного острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом (ОИП).
Материалы и методы. Обследована пациентка, 43 года с ОЛЛ, ассоциированным острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом (ОИП).
Результаты. ОЛЛ, ассоциированный ОИП коронавирусной этиологии, сопровождался гипертермией, сухим кашлем, одышкой, отсутствием обаяния и вкусовых ощущений, прогрессирующей слабостью, сильной головной болью, сердцебиением, болями в трубчатых костях, кровотечениями из дёсен, болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей, недомоганием. В периферической крови у пациентки обнаружены лимфоцитопения, рост количества D-димера в 5 раз, ферритина в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-91% вплоть до острой дыхательной недостаточности. На компьютерной томографии легких были выявлены участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла». Отмечалась снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-83% вплоть до острой дыхательной недостаточности.
Выводы. У пациентки с тяжелым течением коронавирусной инфекции с отягощенным соматическим анамнезом наблюдалось возрастание Д-димера и ферритина, обусловленное развитием «цитокинового шторма». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ исследовании у больной, и падение артериального давления, могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА и проведения тромболизиса. Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращает грозные осложнения и летальность.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, острый интерстициальный коронавирусный пневмонит, цитокиновый шторм, Д - димер, ферритин, сатурация.
Актуальность. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток ‒ кроветворных предшественников линий лимфоидной дифференцировки, с вовлечением различных органов и систем организма, а также вероятностью поражения лимфатической системы без привлечения костного мозга [4, 7, 9].
Острый лимфобластный лейкоз более 60% встречается чаге у детей (до 10 лет), чем у взрослых. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 5 лет; второй пик наблюдается в возрасте 50-60 лет [6, 8].
В зарубежной литературе описываюеся, что афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Латиноамериканское население имеют более высокую заболеваемость ОЛЛ, чем другие этнические популяции [3, 7].
В РФ в 2014 году диагноз ОЛЛ был установлен у 1731 пациента, половина из которых это лица моложе 18 лет.
Факторы риска развития ОЛЛ наиболее чаще связывают с лучевыми воздействиями и применением радиотерапии [8].
Пациенты с ОЛЛ жалуются на прогрессирующую слабость, потливость, боли в костях и в животе, артралгии, кровоточивость десен, головную боль, тошноту, рвоту, увеличение лимфатических узлов. При объективном осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, геморрагические высыпания, болезненность при поколачивании костей, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. В периферическом анализе крови появляются бластные клетки [1, 2].
Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя ОЛЛ пока не известен. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии [4].
Иммунодефицитное состояние при ОЛЛ проявляется присоединением вторичной инфекции (бактериальные, вирусные и грибковые). Сопутствие нового штамма коронавируса (SARS-CoV-2) с лейкемией приводит к крайне тяжелому течению заболевания, сопровождающему нарастающей дыхательной недостаточностью, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу [1, 5].
По словам академика РАН, профессора Чучалина А.Г., при ковидном остром интерстициальном пневмоните (ОИП) поражаются стенки альвеол развивается химический пневмонит, гиалуроновая кислота выливается в пространство альвеол и развивается кислородное голодание, на что сосуды отвечают спазмом и тромбами. Вирус поражает мембрану, то есть оболочку альвеол, что приводит к излиянию из них гиалуроновой кислоты - так формируется феномен "матового стекла" - повышение плотности легочной ткани. В результате поражения стенок альвеол коронавирусом развиваются спазм сосудов, тромбообразование, гипоксия, отек интерстиция, на компьютерной томографии легких, проявляются участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» [6].
Цель исследования. Продемонстрировать один из клинических случаев острого лимфобластного лейкоза, ассоциированного острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом.
Больная Х., 1976 г. рождения, жительница Хатлонской области. Впервые больная в сентябре месяце 2019 г почувствовала прогрессирующую слабость, сильные головные боли, сердцебиение, боли в трубчатых костях, кровотечения из дёсен. В сопровождении родственников обратились в НИИ гематологию Российской Федерации, где был подтверждён диагноз: острый лимфобластный лейкоз. Получала индукционную цитостатическую терапию по Хельцеровской программе. И с этим диагнозом пациентка находилась на стационарном лечении и была выписана с полной клинико-гематологической ремиссией. Впоследствии получала 2 курса консолидационной терапии, реиндукцию, 2 курса поздней консолидационной терапии. С февраля месяца 2019 г. по сей день получала поддерживающую цитостатическую терапию. Клинико-гематологические показатели и результаты миелограммы перед каждым курсом ПХТ были в пределах нормы. После выписки из стационара больная находилась под наблюдением гематолога. В апреле 2020 года повысилась температура тела до 40°С, беспокоили сухой кашель, одышка, боль в горле, отсутствие обаяния и вкусовых ощущений, боли по всему телу, недомогание. Пациентка была в тесном контакте с больной матерью, страдающей тяжёлой формой коронавирусного пневмонита. Лечилась самовольно, принимала аспирин, цефтриоксон. Несмотря на проведенную терапию общее состояние день за днём ухудшалось. Через месяц появились боли в животе, тошнота, рвота и диарея. Больная поздно, через 1 месяц, в тяжёлом состоянии обратилась к инфекционисту и гематологу со вторичными осложнениями.
Обратилась к семейному врачу. Кроме общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, проведена ПЦР-диагностика в генетическом материале человека (из носоглотки, полости рта и горла) и экспресс тест на антитела к CJVID (IgG и IgM), исследование гемостаза, Д – димера, ферритина, КТ лёгких, ЭКГ, Д-ЭхоКГ, определение степени насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия).
На компьютерной томографии (КТ) легких былb выявленs участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» (рис. 1). На основании клинико-лабораторных данных, результатов КТ лёгких, ПЦР-диагностики в генетическом материале человека (положительного теста) был выставлен диагноз: jстрый лимфобластный лейкоз, ассоциированный с острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом. Цитокиновый шторм.
Общее состояние при осмотре тяжёлое. Сознание ясное. В пространстве и во времени ориентирована. Положение горизонтальное.
Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные, геморрагии на коже живота, верхних и нижних конечностях. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, с размерами горошины, безболезненные. Грудная клетка астеническая. Дыхание через нос свободное. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно на фоне ослабления везикулярного дыхания в нижних долях обеих лёгких выслушивались крепитирующие хрипы. ЧД 27 в минуту. Границы сердца расширены. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 108 ударов в минуту. Язык – бледно - розовый, сухой, обложен белым налётом. Живот немного вздут, печень выступает из под края рёберной дуги на 3,5 см, селезёнка пальпируется, плотной консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон.
В общем анализе крови (17.04.2020): эритроциты - 3,77; гемоглобин - 103,0; цветной – 0,9; палочкоядерные – 8; сегментоядерные – 30; эозинофилы – 3; лимфоциты – 11; моноциты – 3, СОЭ - 47 мм.рт.ст.
В биохимическом анализе крови от 18.04.2020: общий белок 60,2 г/л; общий билирубин 15,1 мкмоль/л; прямой билирубин - 5,0 мкмоль/л; непрямой билирубин – 10 мкмоль/л; ALAT – 18,1; мочевина - 8,7.
В периферической крови у больной с тяжёлым течением ОИП обнаружены лимфоцитопения, рост количества D-димера в 5 раз, ферритина в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-91% вплоть до острой дыхательной недостаточности. Тромботические осложнения косвенно проявлялись в виде выраженной одышки, цианоза кожных покровов, болей в области сердца и в поясничной области, нарушения мочеиспускания. На ЭхоКГ у пациентки было выявлено нарушение функции правого желудочка, признаки кардиомегалии, возможно связанные с присоединением острого миокардита.
Больная осмотрена инфекционистом, гематологом и пульмонологом. Были назначены: антибиотик фторхинолового ряда, антиретровирусная кортикостероидная и антикоагулянтная терапия, антиагреганты, оксигенотерапия. Во избегание иммуносупрессивных осложнений временно ПХТ была отменена.
После проведенной терапии на 10 сутки улучшились клинико-лабораторные и инструментальные показатели.
Таким образом, у пациентки с ОЛЛ, отягощенным соматическим анамнезом наблюдалось возрастание уровня Д-димера и ферритина, обусловленные развитием «цитокинового шторма». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ исследовании у больной, и падение артериального давления могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА и проведения тромболизиса. Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращает грозные осложнения и летальность.
Список литературы
1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пульмонология. – 2019. - 29(6). – С. 655-672.
2. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 2). /В.Е. Синицын, И.Е. Тюрин, В.В.Митьков //Вестник рентгенологии и радиологии. – 2020. - 101 (2). – С. 72–89.
3. Algeri M. Current and future role of bispecific T-cell engagers in pediatric acute lymphoblastic leukemia /M. Algeri et al. // Expert Review of Hematology. Taylor and Francis Ltd. - 2018. – Vol. 11. - № 12. - С. 945–956.
4. Chiaretti S. BCR/ABL1–like acute lymphoblastic leukemia: How to diagnose and treat? /S. Chiaretti, M. Messina, R. Foà // Cancer. John Wiley and Sons Inc. - 2019. - Vol. 125. - № 2. - С. 194–204.
5. Corman V. M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR //Eurosurveillance. – 2020. – Т. 25. – №. 3. – 25(3). doi: 10.2807/1560.
6. Le Chang et al. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews 2020. doi:10.1016/j.tmrv.2020.02.003.
7. Hefazi M. Recent Advances in the Biology and Treatment of T Cell Acute Lymphoblastic Leukemia / M. Hefazi, M.R. Litzow // Current Hematologic Malignancy Reports. Current Science Inc. - 2018. - Vol. 13, - № 4. - С. 265–274.
8. Nellis M.E. Transfusion Management in Pediatric Oncology Patients / M.E. Nellis, R. Goel, O. Karam // Hematology/Oncology Clinics of North America. W.B. Saunders. - 2019. - Vol. 33. - № 5. - P. 903–913.
9. Pui C.H. A 50-year journey to cure childhood acute lymphoblastic leukemia / C.H. Pui, W.E. Evans // Semin. Hematol. - 2013. - Vol. 50. - № 3. - P. 185–196.
Сведения об авторах
1. Мустафакулова Намуна Ибрагимовна – зав. кафедрой внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибн Сино», д.м.н., профессор; тел.: (+992)918762494; e-mail: dr.namuna@mail.ru
2. Рахматов Муким Каримович – Врач гематолог консультативной поликлиники ГУ НМЦ РТ «Шифобахш», к.м.н.
3. Махмадалиев Фирдавс Насимович – соискатель кафедры внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино».
4. Холова Шахноза Кудратовна – доктор PhD кафедры внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибн Сино»
Мустафакулова Н.И., Рахматов М.К., Махмадалиев Ф.Н., Холова Ш.К.,
Кафедра внутренних болезней №3