ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ, АССОЦИИРОВАННЫЙ КОРОНАВИРУСНЫМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ПНЕВМОНИТОМ

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ, АССОЦИИРОВАННЫЙ КОРОНАВИРУСНЫМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ПНЕВМОНИТОМ

Цель исследования. Продемонстрировать один из клинических случаев острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), ассоциированного острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом (ОИП).

Материалы и методы. Обследована пациентка, 43 года с ОЛЛ, ассоциированным острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом (ОИП).

Результаты. ОЛЛ, ассоциированный ОИП коронавирусной этиологии, сопровождался гипертермией, сухим кашлем, одышкой, отсутствием обаяния и вкусовых ощущений, прогрессирующей слабостью, сильной головной болью, сердцебиением, болями в трубчатых костях, кровотечениями из дёсен, болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей, недомоганием. В периферической крови у пациентки обнаружены лимфоцитопения, рост количества D-димера в 5 раз, ферритина в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-91% вплоть до острой дыхательной недостаточности. На компьютерной томографии легких были выявлены участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла». Отмечалась снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-83% вплоть до острой дыхательной недостаточности.

Выводы. У пациентки с тяжелым течением коронавирусной инфекции с отягощенным соматическим анамнезом наблюдалось возрастание Д-димера и ферритина, обусловленное развитием «цитокинового шторма». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ исследовании у больной, и падение артериального давления, могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА и проведения тромболизиса. Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращает грозные осложнения и летальность.

Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, острый интерстициальный коронавирусный пневмонит, цитокиновый шторм, Д - димер, ферритин, сатурация.

Актуальность. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток ‒ кроветворных предшественников линий лимфоидной дифференцировки, с вовлечением различных органов и систем организма, а также вероятностью поражения лимфатической системы без привлечения костного мозга [4, 7, 9].

Острый лимфобластный лейкоз более 60% встречается чаге у детей (до 10 лет), чем у взрослых. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 5 лет; второй пик наблюдается в возрасте 50-60 лет [6, 8].

В зарубежной литературе описываюеся, что афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Латиноамериканское население имеют более высокую заболеваемость ОЛЛ, чем другие этнические популяции [3, 7].

В РФ в 2014 году диагноз ОЛЛ был установлен у 1731 пациента, половина из которых это лица моложе 18 лет.

Факторы риска развития ОЛЛ наиболее чаще связывают с лучевыми воздействиями и применением радиотерапии [8].
Пациенты с ОЛЛ жалуются на прогрессирующую слабость, потливость, боли в костях и в животе, артралгии, кровоточивость десен, головную боль, тошноту, рвоту, увеличение лимфатических узлов. При объективном осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, геморрагические высыпания, болезненность при поколачивании костей, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. В периферическом анализе крови   появляются бластные клетки [1, 2].

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя ОЛЛ пока не известен. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии    [4].   

Иммунодефицитное состояние при ОЛЛ проявляется присоединением вторичной инфекции (бактериальные, вирусные и грибковые). Сопутствие нового штамма коронавируса (SARS-CoV-2) с лейкемией приводит к крайне тяжелому течению заболевания, сопровождающему нарастающей дыхательной недостаточностью, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу [1, 5].

По словам академика РАН, профессора Чучалина А.Г., при ковидном остром интерстициальном пневмоните (ОИП) поражаются стенки альвеол развивается химический пневмонит, гиалуроновая кислота выливается в пространство альвеол и развивается кислородное голодание, на что сосуды отвечают спазмом и тромбами. Вирус поражает мембрану, то есть оболочку альвеол, что приводит к излиянию из них гиалуроновой кислоты - так формируется феномен "матового стекла" - повышение плотности легочной ткани. В результате поражения стенок альвеол коронавирусом развиваются спазм сосудов, тромбообразование, гипоксия, отек интерстиция, на компьютерной томо­графии легких, проявляются участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» [6].

Цель исследования. Продемонстрировать один из клинических случаев острого лимфобластного лейкоза, ассоциированного острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом.

Больная Х., 1976 г. рождения, жительница Хатлонской области. Впервые больная в сентябре месяце 2019 г почувствовала прогрессирующую слабость, сильные головные боли, сердцебиение, боли в трубчатых костях, кровотечения из дёсен. В сопровождении родственников обратились в НИИ гематологию Российской Федерации, где был подтверждён диагноз: острый лимфобластный лейкоз. Получала индукционную цитостатическую терапию по Хельцеровской программе. И с этим диагнозом пациентка находилась на стационарном лечении и была выписана с полной клинико-гематологической ремиссией. Впоследствии получала 2 курса консолидационной терапии, реиндукцию, 2 курса поздней консолидационной терапии. С февраля месяца 2019 г. по сей день получала поддерживающую цитостатическую терапию. Клинико-гематологические показатели и результаты миелограммы перед каждым курсом ПХТ были в пределах нормы. После выписки из стационара больная находилась под наблюдением гематолога. В апреле 2020 года повысилась температура тела до 40°С, беспокоили сухой кашель, одышка, боль в горле, отсутствие обаяния и вкусовых ощущений, боли по всему телу, недомогание. Пациентка была в тесном контакте с больной матерью, страдающей тяжёлой формой коронавирусного пневмонита. Лечилась самовольно, принимала аспирин, цефтриоксон. Несмотря на проведенную терапию общее состояние день за днём ухудшалось. Через месяц появились боли в животе, тошнота, рвота и диарея. Больная поздно, через 1 месяц, в тяжёлом состоянии обратилась к инфекционисту и гематологу со вторичными осложнениями.

Обратилась к семейному врачу. Кроме общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, проведена ПЦР-диагностика в генетическом материале человека (из носоглотки, полости рта и горла) и экспресс тест на антитела к CJVID (IgG и IgM), исследование гемостаза, Д – димера, ферритина, КТ лёгких, ЭКГ, Д-ЭхоКГ, определение степени насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия).

На компьютерной томографии (КТ) легких былb выявленs участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» (рис. 1). На основании клинико-лабораторных данных, результатов КТ лёгких, ПЦР-диагностики в генетическом материале человека (положительного теста) был выставлен диагноз: jстрый лимфобластный лейкоз, ассоциированный с острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом. Цитокиновый шторм.

Общее состояние при осмотре тяжёлое. Сознание ясное. В пространстве и во времени ориентирована. Положение горизонтальное.           

Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные, геморрагии на коже живота, верхних и нижних конечностях. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, с размерами горошины, безболезненные. Грудная клетка астеническая. Дыхание через нос свободное. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно на фоне ослабления везикулярного дыхания в нижних долях обеих лёгких выслушивались крепитирующие хрипы. ЧД 27 в минуту. Границы сердца расширены. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 108 ударов в минуту. Язык – бледно - розовый, сухой, обложен белым налётом. Живот немного вздут, печень выступает из под края рёберной дуги на 3,5 см, селезёнка пальпируется, плотной консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон.

В общем анализе крови (17.04.2020): эритроциты - 3,77; гемоглобин - 103,0; цветной – 0,9; палочкоядерные – 8; сегментоядерные – 30; эозинофилы – 3; лимфоциты – 11; моноциты – 3, СОЭ - 47 мм.рт.ст.

В биохимическом анализе крови от 18.04.2020: общий белок 60,2 г/л; общий билирубин 15,1 мкмоль/л; прямой билирубин - 5,0 мкмоль/л; непрямой билирубин – 10 мкмоль/л; ALAT – 18,1; мочевина - 8,7.

В периферической крови у больной с тяжёлым течением ОИП обнаружены лимфоцитопения, рост количества D-димера в 5 раз, ферритина в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) О2-91% вплоть до острой дыхательной недостаточности. Тромботические осложнения косвенно проявлялись в виде выраженной одышки, цианоза кожных покровов, болей в области сердца и в поясничной области, нарушения мочеиспускания. На ЭхоКГ у пациентки было выявлено нарушение функции правого желудочка, признаки кардиомегалии, возможно связанные с присоединением острого миокардита.

Больная осмотрена инфекционистом, гематологом и пульмонологом. Были назначены: антибиотик фторхинолового ряда, антиретровирусная кортикостероидная и антикоагулянтная терапия, антиагреганты, оксигенотерапия. Во избегание иммуносупрессивных осложнений временно ПХТ   была отменена.

После проведенной терапии на 10 сутки улучшились клинико-лабораторные и инструментальные показатели.

Таким образом, у пациентки с ОЛЛ, отягощенным соматическим анамнезом наблюдалось возрастание уровня Д-димера и ферритина, обусловленные развитием «цитокинового шторма». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ исследовании у больной, и падение артериального давления могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА и проведения тромболизиса. Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращает грозные осложнения и летальность. 

Список литературы 

1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пульмонология. – 2019. - 29(6). – С. 655-672. 

2. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 2). /В.Е. Синицын, И.Е. Тюрин, В.В.Митьков //Вестник рентгенологии и радиологии. – 2020. - 101 (2). – С. 72–89.

3. Algeri M. Current and future role of bispecific T-cell engagers in pediatric acute lymphoblastic leukemia /M. Algeri et al. // Expert Review of Hematology. Taylor and Francis Ltd. - 2018. – Vol. 11. - № 12. - С. 945–956.

4. Chiaretti S. BCR/ABL1–like acute lymphoblastic leukemia: How to diagnose and treat? /S. Chiaretti, M. Messina, R. Foà // Cancer. John Wiley and Sons Inc. - 2019. - Vol. 125. - № 2. - С. 194–204.

5. Corman V. M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR //Eurosurveillance. – 2020. – Т. 25. – №. 3. – 25(3). doi: 10.2807/1560.

6. Le Chang et al. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews 2020. doi:10.1016/j.tmrv.2020.02.003. 

7. Hefazi M. Recent Advances in the Biology and Treatment of T Cell Acute Lymphoblastic Leukemia / M. Hefazi, M.R. Litzow // Current Hematologic Malignancy Reports. Current Science Inc. - 2018. - Vol. 13, - № 4. - С. 265–274.

8. Nellis M.E. Transfusion Management in Pediatric Oncology Patients / M.E. Nellis, R. Goel, O. Karam // Hematology/Oncology Clinics of North America. W.B. Saunders. - 2019. - Vol. 33. - № 5. - P. 903–913.

9. Pui C.H. A 50-year journey to cure childhood acute lymphoblastic leukemia / C.H. Pui, W.E. Evans // Semin. Hematol. - 2013. - Vol. 50. - № 3. - P. 185–196.

Сведения об авторах 

1. Мустафакулова Намуна Ибрагимовна – зав. кафедрой внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибн Сино», д.м.н., профессор; тел.: (+992)918762494; e-mail: dr.namuna@mail.ru

2. Рахматов Муким Каримович – Врач гематолог консультативной поликлиники ГУ НМЦ РТ «Шифобахш», к.м.н.                                                                                             

3. Махмадалиев Фирдавс Насимович – соискатель кафедры внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино».

4. Холова Шахноза Кудратовна – доктор PhD кафедры внутренних болезней №3 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибн Сино»

Мустафакулова Н.И., Рахматов М.К., Махмадалиев Ф.Н., Холова Ш.К.,

Кафедра внутренних болезней №3


11.01.2021 170