Названные главные ошибки отечественными и зарубежными учёными, совершаемые в попытках диагностировать и лечить коронавирусной инфекции

Названные главные ошибки отечественными и зарубежными учёными, совершаемые в попытках диагностировать и лечить коронавирусной инфекции

Известно более 20 штаммов коронавируса, изолированных от человека, все они вызывают легкие респираторные заболевания. Под электронным микроскопом булавовидные шипцы коронавируса имеют биохимическое родство с поверхностью наших клеток, поэтому человеческая клетка пропускает его внутрь оболочка раскрывается, геном вируса выходит и подчиняет себе геном наших клеток.

Заражение происходит:

 Воздушно-капельным

 Контактно-бытовым путем.

При коронавирусной инфекции развивается интерстициальный химический пневмонит (Чучалин В.Г., 2020), когда поражается интерстициальная ткань, а в сосудах легких образуются тромбы (интерстициальная ткань — соединительная ткань), тогда как при обычной внебольничной пневмонии поражаются альвеолы легких. По мере прогрессирования интерстициального поражения при коронавирусном пневмонте тоже могут поражаться альвеолы. В контакте альвеол и кровеносных сосудов-капилляров происходит газообмен, и важнейшую роль в нем играет гиалуроновая кислота.  Вирус поражает мембрану, то есть оболочку, альвеол, что приводит к излиянию из них гиалуроновой кислоты - так формируется феномен "матового стекла" - повышение плотности легочной ткани. Поражение стенок альвеол коронаврусом – спазм сосудов, тромбообразованаие, гипоксия, отек интерстиция. В таком состоянии человек очень чувствителен к сезонным вирусным заболеваниям, таким, как грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, но не только вирусные заболевания, но еще и бактериальные (Чучвлин А.Г., 2020).

Схематичное изображение поражения стенок альвеол: поражение стенок альвеол, излияние гиалуроновой кислоты в виде «Матового стекла», уплотнение паренхимы лёгких, спазм сосудов, тромбообразование, гипоксия, отёк интерстиция.

Несоблюдение одного из патогенетических механизмов не приведет к желаемым эффектам.

Целью нашего литературного обзора является предоставить клиницистам обновленные клинические, диагностические, профилактические меры, названные главные ошибки отечественными и зарубежными учёными, совершаемые в попытках диагностировать и лечить коронавирус. 

Встречаются случаи ошибки в формулировки диагноза.

Примеры формулировки диагнозов и кодирование COVID-19 по МКБ-10 

Пример 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 0.

Пример 2. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ОДН.

Пример 3. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ОДН.

Кодирования статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

- Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) - U07.1

- Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) - U07.2

- Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию - Z03.8

- Носительство возбудителя коронавирусной инфекции - Z22.8

- Контакт с больным коронавирусной инфекцией - Z20.8

- Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции - Z115.                     

Следует отметить, что при формулировки диагноза речь идёт об интерстициальном пневмоните, а не внебольничной пневмонии. 

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ (АЛЬВЕОЛИТ, или ПНЕВМОНИТ)

Результаты исследования показали, что характерной воспалительной реакцией является повреждение глубоких частей дыхательных путей и легочных альвеол, к которой приводит пневмониту, вызываемая новым типом коронавируса.

Компьютерная томография также выявила симптом «матового стекла» — туманное, матовое снижение прозрачности легочной ткани с различимым рисунком сосудов и бронхов на этом фоне. Симптом наблюдается при снижении воздушности легочных альвеол, их частичным спаданием или утолщением их стенок. Чаще всего он свидетельствует о развитии пневмонита, Сложность лечения атипичной пневмонии, спровоцированной коронавирусом, заключается в быстром прогрессировании патологического процесса и интерстициальным поражением лёгких.

Основные клинические симптомы –COVID – 19 (ВОЗ)

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела (>90%), кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев, одышка (55%), утомляемость (44%), ощущение заложенности в грудной клетке (>20%), кератоконьюнктивит, коньюнктивит, рвота, икота, нарушения обоняния и вкуса, диарея, головные боли, боль в горле, ломота по всему телу. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии температуры тела. До появления первых симптомов проходит от двух до 14 дней, в среднем пять суток. Сначала болезнь протекает в легкой форме или вообще без симптомов – таких более 80% случаев, показывают исследования китайского ученого Чжана Яньпина. «Если форма легкая, то организм может даже само излечиться». У некоторых пациентов, заразившихся коронавирусной инфекцией, нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. Однако признаки пневмонии обнаруживаются при проведении компьютерной томографии (Авдеев С.Н., 2020).

Диагностика COVID – 19         

          Министр здравоохранения России Михаил Мурашко в интервью телеканалу «Россия 1» заявил о том, что у врачей есть возможность ставить диагноз «коронавирусная инфекция» еще до лабораторного подтверждения (09.04.20.).

Проводят забор образцов биологических материалов пациентов с подозрением на коронавирус методом экспресс-тестирования и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для экспресс-теста берут кровь из пальца и исследуют ее на наличие антител к коронавирусу. Но из-за того, что антитела вырабатываются в среднем за 5-7 дней, в первые дни заражения тест может показывать негативный результат. Для проведения теста не нужна специализированная лаборатория, а результат готов в течение часа. Но только и достоверность результата невысокая — порядка 50%. 

В течение семи-десяти дней в организме выявляется иммуноглобулин M, а дальше иммуноглобулин G. Сейчас в эти наборы включены иммуноферменты — берется капля крови, добавляется буфер и на такой полоске определяют, есть в крови иммуноглобулины или нет. Если их нет, значит, человек не перенес инфекцию или диагностика оказалась слишком ранней. Если иммуноглобулин М — значит, пациент в острой фазе, то есть инфекция есть прямо сейчас или только-только закончилась. Если иммуноглобулин M и G или только G, значит, инфекция перенесена и выработан определенный иммунитет, есть антитела», — уточнил директор медицинского департамента группы компаний «Р-Фарм», руководитель рабочей группы по законодательству рынка Хелснет НТИ Михаил Самсонов. 

Через 10 дней после первого теста делается повторный, который должен подтвердить или исключить наличие инфекции. Также повторное тестирование необходимо при выписке больных COVID-19 из стационара - для этого необходимо получение двух отрицательных результатов с промежутком не менее суток.           

Обязательные лабораторно-инструментальные методы исследования

 Компьтерная    томография лёгких является «золотым стандартом» в диагностике коронавирусной инфекции.

 Определение насыщенность кислорода – сатурацию с пульсоксометром.

 Развернутый анализ крови;

 Общий анализ мочи для ранней диагностики ОПН;

 Биохимические анализы крови:

 мочевина и креатинин;

 Билирубин, AlaT, AsAТ;

 Ферритин;

 «Д» - димер

 Общий белок;

 УЗИ внутренних органов по показаниям, ЭКГ, ЭхоКГ 

В программе еще раз напомнили, что сам вирус передается воздушно-капельным путем. Попадая в дыхательные пути, он начинает движение вниз по трахеобронхиальному дереву. Поэтому результаты ПЦР-теста не всегда отражают поставленный диагноз. 

Названы главные ошибки, совершаемые в попытках дииагностировать и лечить коронавирус:

1. Стремление людей при недомогании активно сбивать температуру. Известно, что вирусы и бактерии не жизнеспособны при высокой температуре. В связи с этим ниже 38,5 градусов нельзя применять жаропонижающие препараты.

2. Пациенты часто лежат в горизонтальном положении и тем самым еще больше усугубляют ситуацию: вентиляция становится практически невозможной. Поэтому   периодически надо переворачиваться на живот, чтобы разгрузить нижние отделы". Чаще всего вирус оседает в нижних отделах легких, которые хуже всего вентилируются".

3. Израильские учёные раскрыли причину осложнений и летального исхода от коронавирусной инфекции. При внедрении вирусов в альвеоциты, иммунная система активизируется и начинает бороться с вирусом. Цитокины продолжают высвобождаться, атакуя множество органов и систем. Цитокиновый шторм проявляется в виде гипертермии, тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, миальгией и в крови снижается концентрация кислорода. Цитокиновый шторм — одно из главных летальных осложнений при COVID-19.

4. Тяжелое протекание коронавирусной инфекции, например, с осложнением в виде двусторонней пневмонии может быть связано с чрезмерно высоким уровнем ферритина в крови. Переизбыток ферритина в организме может привести к полиорганной недостаточности (патологиям поджелудочной железы, сердца и печени, головного мозгаи т.д.). Ферритин (депо железа) участвует в тканевом дыхании и находится внутри гемоглобина. Гемоглабин является пеерносчиком кислорода. При гипоксическом состоянии ферритин компенсаторно увеличивается. Пери избыток ферритина возникает как ответ организма на инфекцию, в том числе и коронавирусную. Своевременная диагностика гиперферритинемия и рано начатое лечение позволяет снизить смертность пациентов от коронавирусной инфекции. При вирусных заболеваниях ферритин способен активировать макрофаги, так называют клетки неспецифического иммунитета, они начинают бороться с болезнью. По словам Шенфельда, макрофаги выделяют цитокины. Шенфельд называет гиперферритинемию маркером тяжелого течения коронавирусной инфекции и отмечает, что сейчас исследователи по всему миру ищут способ быстро снижать уровень ферритина в крови пациентов с коронавирусом.

5. Иммуномодуляторы могут быть опасными при пневмоните – Ковид-19. На практике часто наблюдается, что пациенты самовольно без назначения врача используют иммуностимуляторы. По мнению немецких и американских ученых, иммуностимуляторы вызывают цитокиновый шторм, который ухудшает общее состояние пациента и приводит к смерти. При этом повышается температура тела, появляется рвота, диарея, слабость, боль в различных частях тела и в крови резко снижается концентрация кислорода.

6. В ранних стадиях коронавирусной инфекции применение антибиотиков является большой ошибкой. Антибиотики обладают свойством негативно воздействовать на микрофлору кишечника, ослаблять иммунитет. Антибиотикотерапию необходимо назначить только при присоединении вторичной флоры. Никоем случаи нельзя игнорировать назначение антибиотиков в этих случаях.

7. Научные исследования демонстрирует, что антикоагулянты, принимаемые перорально, подкожно или внутривенно, могут играть важную роль в уходе за пациентами с COVID-19, и они могут предотвратить возможные смертельные исходы, связанные с коронавирусом, включая инфаркт, инсульт и эмболию легких, — говорит ведущий автор работы доктор Валентин Фустер. — Возможность использования антикоагулянтов должна рассматриваться при поступлении пациентов в отделения неотложной помощи и при положительном результате теста на COVID-19. Однако каждый случай должен оцениваться в индивидуальном порядке для учета потенциального риска кровотечения».

8. Активаторы плазминогена и тромболитические препараты, влияющие на формулу крови, уже показали свою несостоятельность в экспериментах американских врачей, — отметил на заседании заведующий кафедрой фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины НГМУ, доктор медицинских наук Павел Мадонов. — Они действуют быстро, «взрывают тромб», но вместе с этим разрушают белки свертывающей системы крови, влияя на ее формулу. Применение активаторов плазминогена всегда сопровождается риском геморрагических осложнений вплоть до летального исхода, что уже отмечено в статистике США по заболеванию» (28.04.2020).

9.  Китайские ученые обнаружили, что препарат от сгущения крови гепарин, который набирает популярность в качестве лекарства против коронавирусной инфекции, не понижает, а повышает вероятность гибели пациентов от COVID-19. Предварительные результаты своей работы исследователи опубликовали в электронной научной библиотеке medRxiv.

10. В последние несколько недель, как пишут исследователи из Института биотехнологий Пекина (Китай) и их коллеги из Уханя, европейские и американские медики начали использовать для борьбы с коронавирусной инфекцией антикоагулянт гепарин. Это вещество, как показали первые наблюдения за критическими больными, улучшало работу легких, растворяя тромбы и подавляя воспаления.

11. Все это, как считают ученые, говорит о том, что гепарин нельзя применять для борьбы с коронавирусной инфекцией в любых обстоятельствах, и что его нужно заменить на другие антикоагулянты, не имеющие столь опасных побочных эффектов.

Однако каждый случай должен оцениваться в индивидуальном порядке для учета потенциального риска кровотечения, под контролем показателей гемостаза, времени свёртывания крови и «Д – димера».

12. Дыхательный ацидоз развивается, когда легкие не выводят избыток углекислого газа. Это наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся значительным повреждением легких за счёт коронавирусной инфекции. Первыми симптомами обычно бывают головная боль и сонливость. Признаки включают тремор, миоклонические подергивания и астериксис (появляются двусторонние асинхронные движения пальцев вверх и вниз, одновременно происходит быстрое сгибание кистей с последующим их медленным возвращением в исходное положение). Бикарбонат натрия (NaHCO3) почти всегда противопоказан, из-за потенциального развития так званого при котором бикарбонаты могут повысить чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к бета-агонистам. Грубой ошибкой является применение бикарбоната натрия с целью коррекции дыхательного ацидоза.

13. Высокий уровень тревоги, депрессия, а у некоторых пациентов развивались более глубокие расстройства.

14. Ранее сотрудники Маунт-Синай сообщили, что коронавирус может вызвать инсульты у людей 30-40 лет с легкой или умеренной формой заболевания. Скорее всего, это развивается у молодых людей, ведущие малоподвижный образ жизни. Отсюда исходит сделать заключение необходимо вести здоровый образ жизни, заниматься спортом. «Также важны покой и применение дыхательной гимнастики.

15. Эффективность противовирусных препаратов интерферона, не является доказанной. Интерферонотерапия используется для онкологических пациентов, людей с аутоиммунными заболеваниями, в частности это рассеянный склероз, и для пациентов с гепатитами. Для того, чтобы создать в крови концентрацию интерферона, которая будет действительно терапевтической, он вводится в очень большой дозе в инъекциях. Таблеток просто недостаточно для терапевтического эффекта.

16. Бриль отметил, что жертвы коронавирусной инфекции на самом деле погибают из-за острого респираторного дистресс синдрома, цитокинового шторма и тромбозов.

17. Вирусологи РФ и стран Европы подчеркивают, что одной из главных ошибок также является пренебрежение масочным режимом. 

Обзор отечественных и зарубежных литератур показал, что до сих пор не существует патогенетической терапии и все рекомендации являются временными.

Лечение острого интерстицильного пневмонита при коронавирусной. инфекции складываются из следующей схемы: 

 Сочетание фторхинолов с макролидоами. Левофлоксацин с Азитромицин при присоединении вторичной инфекции. Ранее американские кардиологи призвали медиков осторожнее назначать лекарства, вызывающие в качестве побочного эффекта сердечную аритмию. В список попали и некоторые препараты от COVID-19. В числе таких лекарств авторы назвали хлорохин, гидроксихлорохин и азитромицин - все они, согласно выводам врачей, могут вызывать нарушения сердечного ритма, говорится в материале. Хотя в практике побочных действий от азитромицина мы не встречали.

 Антиретропротивовирусные препараты при ВИЧ/СПИД (нельфинавир, лопинавир, ритонавир, вместе с гидрохлорохином - плаквенил);

 Антикоагулянты под строгим контролем показателей гемостаза, времени свертывания и «Д- димера».

 Борьба с легочной гипертензией: нифедипин, эуфиллин.

 Борьба с «Цитокиновым штормом». Введение иммуносупрессивных средств (ГКС) с учётом показаний и противопоказаний и ингибиторов трипсина (контрикал, гордокс).

 Борьба с интерстициальным отеком. Мочегонные препараты при ОРДС и интерстициальном отеке (см. патогенез) являются неотъемлемой частью патогенетической терапии. При этом Лазикс 40-60 в зависимости от тяжести состояния больного под контролем АД!!! Соблюдать гиповолемический режим – не более 1,5 литра необходимо вводить инфузионную жидкость, во избегании интерстициального отёка лёгких (с соблюдением правил форсированного диуреза).

 Необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организме. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет переплаты оральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте. В среднем достаточное количество жидкости (1,5-2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии).

 Применение смеси гелия и кислорода.

 У пациентов с COVID-19 и насыщением гемоглобина кислородом менее 92% рекомендовано начало оксигенотерапии до достижения 96-98%.

 Проведении экстракорпоральной трансмембранной оксигенации крови больным с синдром острого легочного повреждения (ОРДС, вирусная и бактериальная пневмония) позволяет значительно повысить эффективность терапии и выживаемость (до 68%) таких пациентов.

 Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может быть малоэффективной и даже опасной (Чучалин А.Г., 2020). В Нью-Йорке 80% пациентов с коронавирусом, помещенных на искусственную вентиляцию легких, не выживали. Баротравма – это разрыв тканей легких или бронхов в ходе ИВЛ. Дословный перевод – повреждение давлением. Последствия разрыва → пневмоторакс или пневмомедиастинум →выключение части легких из газообмена и смещение средостения →гипоксияи нарушения гемодинамики → угроза жизни пациенту.

 Для купирования явлений ринита используются растворы для промывания носа на основе морской соли, симпатомиметики местного действия (Ксилометазолин, Оксиметазолин).

 Американские ученые из Университета штата Северная Каролина протестировали новый метод лечения фиброза легких на мышах и крысах. Эксперименты показали, что простое вдыхание лекарственных молекул — производных стволовых клеток — является эффективным средством для лечения смертельного заболевания.

 Борьба с осложнениями 

COVID - 19

 Борьба с интоксикационо - токсическим и септическим шоком.

 Неотложные мероприятия при отёке легких

 Борьба с отеком гортани

 ОПН

 Борьба с «Цитокиновым штормом».

 Неотложнын мероприятия при отеке мозга

 Борьба с ТЭЛА

Профилактические меры

 

1. Психотерапевтические меры по борьбе со страхом. Необходимо проводить разъяснительную работу среди населения

2.  Соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия.

3. Не допускать мясные блюда и продукты питания в антисанитарных условиях

4.  Обильное теплое питье до 3 литров, если нет осложнений

5.  Убедитесь, что фрукты и овощи хорошо вымыты перед едой

6. Прежде всего, необходимо почеркнуть, что рост вируса приостанавливается солнечным светом и ультрафиолетовым излучением.

7.   Широкое использование бактерицидных ультрафиолетовых ламп является эффективным при вирусных инфекциях.

8. Ипользование Hazorispand (Гармала, Исирик). Экспериментальные исследования выявили противовирусные свойства гармалы (хазориспанда) против энтеровируса 71 (вирус энтерита у детей), вируса герпеса 2 типа (NBU-2). Экстракты алкоголя и дыма негативно влияют на вирус гриппа.

9.   Фитонциды чеснока, лука, красного перца убивают многие виды бактерий, снижают рост количество вирусов в первые минуты и даже секунды. Профессор Б.П. Токин (1929) измельчал свежие листья различных деревьев, натирал на терке хрен или редьку, лук или чеснок, смешивал их с водой и наблюдал под микроскопом, как ведут себя бактерии, вирусы и простейшие, живущие в этой воде. Они на глазах меняли характер своего движения, форму тела и наконец, погибали. Установлено, что они представляют собой смесь различных веществ: эфирных масел, гликозидов и других, среди которых наиболее известны аллин, аллицин, аллистатин, гарлицин, сативип - сильные антибактериальные, противогрибковые, противовирусные, иммунные соединения. Постельным больным доктор Коротков рекомендовал давать каждые три часа по 8 капель чесночного сока на столовую ложку молока, подогретого до 45—50 градусов Цельсия, до исчезновения катаральных явлений и снижения температуры. Рекомендовалось применять фитонциды чеснока при ежедневных двукратных ингаляциях по 10 минут. Результаты были превосходными. Фитонциды нормализуют сердечный ритм и артериальное давление, участвуют в обмене веществ, снижают уровень сахара в крови, благоприятно воздействуют на процесс кровообращения в мозгу, состояние печени, бактерицидную активность кожи, а также на иммунную и нервную систему.

10. Тмин Боридж (черный). Многочисленные научные исследования подтвердили, что черное эфирное масло обладает антибактериальными и противовирусными свойствами. Черный участвует в развитии щитовидной железы. Известно, что щитовидная железа участвует в защите всего организма человека! Использование черной капсулы в крови человека позволяет количеству Т-лимфоцитов и других клеток, ответственных за повышение иммунитета, быстро вылечить многие серьезные заболевания

11. Широкое использование натуральных антикоагулянтов (вишня, малина, чеснок, сливы, имбирь    

Внимание!

Назначение лекарственных препаратов и их дозировки должен быть оговорен со специалистом.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Представленные данные обзора отечественных и зарубежных литератур не могут и не должны заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  

Литература

1. Временны методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции. Версия 5 (08.04.2020).

2. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации. Дата публикации: 25 января 2020 г. URL:

3. Временные методические рекомендации. Вирусно-бактериальные пневмонии и острый интерстициальный коронавирусный пневмонит /Мустафакулова Н.И., Одинаев Ш.Ф., Бобоходжаев О.И., Хурсанов М.Х., Душанбе, 2020.

4. Временные методические рекомендации. Диагностика и принципы тромболитических осложнений у пациентов с коронавирусной инфекцией / Мустафакулова Н.И., Одинаев Ш.Ф., Рахимов Б.Р. и др. , Душанбе, 2020.

5. Всемирная организация здравоохранения. Временное руководство по рациональному использованию средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19): 19 марта 2020 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331498.

6.  Corman V. M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR //Eurosurveillance. – 2020. – Т. 25. – №. 3. – 25(3). doi: 10.2807/1560-

7.  Le Chang et al. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews 2020. doi:10.1016/j.tmrv.2020.02.003. 

9.  https://drive.google.com/drive/folders/1iBKhTwh3gAxE7AvFfb1W7bKhgJQWkB Event-совещание: Руководство по респираторной реабилитации при коронавирусной инфекции от 17.04.2020.

10. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912ebl9 89.shtml (на китайском языке)

Мустафакулова Н.И.

Кафедра внутренних болезней №3


09.11.2020 364