МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Новая коронавирусная инфекция или COVID-19 (аббревиатура от англ. Coronavirus Disease 2019), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV — потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV),. представляет собой заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме. Возбудитель COVID-19 можно обнаружить за 1-2 дня до появления симптомов заболевания и в течение 7–14 дней после появления симптомов в мазках из верхних дыхательных путей. При тяжелых формах возможно более длительное выделение вируса. Основная мишень — альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, имеющие рецепторы ангиозинпревращающего фермента II типа (ACE2), что определяет развитиепневмонии. В патогенезе тяжелых форм заболевания значительная роль принадлежит цитокиновому шторму с высвобождением избыточного количества провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6 (ИЛ-6).

Оценка динамики клинических и лабораторных показателей при оказании медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) или подозрением на COVID-19, для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии в амбулаторных условиях имеет большое значение.

Во время осмотра больного в амбулаторных условиях или на дому при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, при возможности исследование диагностического материала с применением лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), пульсоксиметрию.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. Всем больным необходимо проводить подробную оценку жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, а также этиологическую и дополнительную лабораторную диагностику заболевания. Из инструментальных методов исследования больным, по показаниям, необходимо провести обзорную рентгенографию легких (РГ) и компьютерную томографию легких (КТ).

Известно, что для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ: повышение t тела (> 90%); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев; одышка (30%); утомляемость (40%); ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%). Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Исходя из этого, на амбулаторном этапе лечения важным является ежедневный контроль температуры тела. Следует отметить, что в амбулаторных условиях при обучении больного, мониторинг многих показателей пациент может проводить самостоятельно, это измерение артериального давления, температуры тела, частоты дыхания и пульса.

Контроль температуры тела необходимо проводить ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы. Оценивать высоту повышения температуры тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения температуры тела после нормализации в течение 1 и более суток.

Другим важным показателем наряду с повышением температуры тела, является появлении симптома одышки и следовательно, необходим подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД) у больного. ЧДД оценивают ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. Пульсоксиметрию с измерением SpO2 необходимо проводить для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Следует отметить, что при увеличении ЧДД более 22 в минуту и нарастания признаков дыхательной недостаточности при лечении на дому, необходимо решить вопрос о госпитализации пациента в стационар.

Лабораторные показатели, требующие мониторинга, который проводил врач по клиническим показаниям и при необходимости - это уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов. В некоторых случаях проводился биохимический анализ крови: активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, ферритина, тропонина, уровень D-димера, протромбиновое время, уровень фибриногена. Инструментальные признаки, требующие мониторинга это характер и площадь поражения легких на КТ и ОГК.

Следует отметить, что необходимый объем лабораторного и инструментального обследования больных с COVID-19 зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания.

Медицинская помощь взрослым пациентам с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболеваний или легком течении заболевания. Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий, что пациент с положительным результатом теста на COVID-19 получает необходимое лечение в соответствии с международным стандартом лечения этого заболевания, основанных на временных методических рекомендациях (список приводится ниже).

Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO2 < 93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью. Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем.

В амбулаторных условиях мониторинг, клинических, лабораторных и инструментальных показателей пациентов с COVID-19 является важным показателем для прогноза течения и лечения заболевания.

Список литературы.

1.  Novel coronavirus (2019-nCoV) (англ.). WHO/Europe. World Health Organization(9 March 2020).  

2.  Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Минздрав России. /Министерство здравоохранения Российской Федерации. Версия 9. - 2020. – 235 с.

3.  Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листы и типовые документы, разработанные на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции. / Межведомственная медицинская рабочая группа при Межведомственном городском координационном совете по противодействию распространению в Санкт-Петербурге новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Санкт-Петербург - Версия 3.- 187 с. 

Кадырова Д.А., зав. кафедрой семейной медицины №1, д.м.н., профессор


23.11.2020 284