Особенности клинического течения и диагностики острого коронавирусного интерстициального пневмонита

Особенности клинического течения и диагностики острого коронавирусного интерстициального пневмонита

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Пути передачи: воздушно-капельный и контактно-бытовой. Наш поиск по медицинской литературе – Cochrane-библиотеки, Scopus, Google Scholar, PubMed, Embase показал, что как COVID‑19, так и сезонный грипп имеют аналогичную клиническую симптоматику. Так как оба вируса вызывают респираторные заболевания от бессимптомного или легкого до тяжелого, либо с летальным исходом. Средняя продолжительность инкубационного периода при COVID‑19 составляет от 5–6 дней до 2-х недель, тогда как при гриппе она составляет 3 дня. В настоящее время обычный сезонный грипп, осложненный вирусно-бактериальной пневмонией, и аллергические заболевания лёгких растут, но мы должны уметь отличать обыкновенный сезонный грипп, аллергические заболевания легких от пневмонита при COVID - 19. Бывает, что в некоторых случаях врачи заблуждаются и под общей эгидой их могут диагностировать и лечить как острый интерстициальный пневмонит при  COVID - 19.

Целью нашего литературного обзора является предоставить клиницистам обновленные дифференциально-диагностические критерии диагностики, вирусно-бактериальных, бактериальных пневмоний и острого интерстициального коронавирусного пневмонита на основании данных отечественной и иностранной литературы, а также собственного опыта авторов. Новые снимки коронавируса SARS-CoV-2, который вызывает СОVID-19, под электронным микроскопом булавовидные щипцы имеют биохимическое родство с поверхностью наших клеток, поэтому человеческая клетка пропускает его внутрь,
оболочка раскрывается, геном вируса выходит и подчиняет себе геном наших клеток. Клинические варианты и проявления COVID-19: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей), пневмония без дыхательной недостаточности, пневмония с ОДН, ОРДС, сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок. 

Классификация COVID-19 по степени тяжести: легкое течение, когда температура тела ниже 38,5°C, кашель, слабость, боли в горле. Среднетяжелое течение, когда лихорадка выше 38,5°C, ЧДД более 22/мин., одышка при физических нагрузках, пневмония (подтвержденная с помощью КТ легких), SpO2 <95%, СРБ сыворотки крови более 10 мг/л. Тяжелое течение сопровождается учащением ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93% , PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.  Прогрессирование изменений в легких, по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч), снижение уровня сознания. Крайне тяжелое течение отличается присоединением септического шока и полиорганной недостаточности.

При ковидном остром интерстициальном пневмоните (ОИП) поражаются стенки альвеол. По словам академика РАН, профессора Чучалина А.Г., развивается химический пневмонит, гиалуроновая кислота выливается в пространство альвеол и развивается кислородное голодание, на что сосуды отвечают спазмом и тромбами. Вирус поражает мембрану, то есть оболочку альвеол, что приводит к излиянию из них гиалуроновой кислоты - так формируется феномен "матового стекла" - повышение плотности легочной ткани. В результате поражения стенок альвеол коронавирусом развиваются спазм сосудов, тромбообразование, гипоксия, отек интерстиция.

Пациенты жалуются на сухой кашель, одышку, головную боль, на повышение температуру тела, вялость, слабость, понижение артериального давления, покраснение глаз, рвоту, нарушение обоняния и вкуса, диарею,  боль в горле. Появление крепитации указывает на вовлечение легочного интерстиция. Это занимает от двух до 14 дней до появления первых симптомов, в среднем пять дней. При внедрении вирусов в альвеоциты иммунная система активизируется и начинает бороться с вирусом. Цитокины продолжают высвобождаться, атакуя множество органов и систем. Цитокиновый шторм  проявляется в виде гипертермии, тошнотой, рвотой, диареей, слабостью,  миальгией и в крови снижается концентрация кислорода. Цитокиновый шторм — одно из главных летальных осложнений при COVID-19. Тяжелое протекание коронавирусной инфекции, например, с осложнением в виде двусторонней пневмонии может быть связано с чрезмерно высоким уровнем ферритина и димера в крови. Переизбыток ферритина в организме - это тоже плохо, гиперферритонемия может привести к полиорганной недостаточности. Аллергические заболевания лёгких, особенно поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и бронхиальная астма), отличаются с отягощенным аллергологическим и наследственным анамнезом, повышается уровень общего и специфического IgE, в гемограмме обнаруживается эозинофилия.

При любых проявлениях ОРВИ необходимо исключить у больных коронавирусную инфекцию. В компьютерной томографии лёгких обнаруживают симптом «матового стекла» — снижение прозрачности легочной паренхимы с различимым рисунком сосудов и бронхов на этом фоне, частичного спадания лёгких или утолщения их перегородок.

Таблица 1.  Дифференциальный диагноз острого интерстициального коронавирусного пневмонита  

Причины и клинические проявления

Аллергические заболевания легких

Внебольничная пневмония

Грипп, осложненный 

пневмонией

Пневмонит, обусловленный спутниковой антенной 5G

Острый интерстициальный пневмонит при COVID-19

Этиология

Экзогенные и эндогенные аллергены

Бактерии, вирусы,  грибы, микоплазмы

Вирус гриппа А и В

Облучение 5G

Вирус штамма коронавируса - SARS-2

Кашель

Приступообразный

Сухой, иногда с небольшим количеством мокроты

Сухой чаще

Сухой

Сухой

Мокрота

Стекловидная

Слизистая, при крупозной пневмонии ржавая

Реже слизистая

Со скудной слизистой мокротой

Нет, но при сопутствии ХОБЛ, ТВС слизисто-гнойная

Боль в грудной клетке

Нет

При осложнениях – плеврите

При присоединении

плеврита

Боли в грудной клетке

Ощущения жжения, сдавления и боль в груд. кл.

Гипертермия

Не характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Одышка

Эксираторная

Характерна при ослож. плеврите, миокардите и т.д.

Миокардитардит

Характерна

Весьма характерна

Кожные высыпания – крапивница, атопич. дерматит

Характерны

Геморрагические

высыпания

 

Нет

Кожный зуд, пятнисто-папулезная сыпь, пурпура, пузыри, гнойники, уртикарные высыпания

Охриплый голос

 

Нет

Не характерен

Мало характерен

Только при сочетании с ларингитом

При осложнениях-ларинготреахеит

Потеря обоняния и вкусовых ощущений;

 

Нет

Не характерно

Характерна

Нет

Весьма характерна

Конъюнктивит

При поллинозе (ринит, конъюнктивит, приступ

удушья)

Не характерно

Характерен

Нет

Характерен

Диарея

 

Не характерна

 

 

Не характерна

 

Редко

Не часто

Часто, при цитокиновом шторме

Таким образом, ранняя диагностика коронавирусного острого интерстициального пневмонита предотвращает развитие грозных осложнений. Золотым стандартом диагностики является – компьютерная томография лёгких.

Список литературы 

1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции. Версия 5 (08.04.2020).

2. Временные методические рекомендации. Вирусно-бактериальные пневмонии и острый интерстициальный коронавирусный пневмонит /Мустафакулова Н.И., Одинаев Ш.Ф., Бобоходжаев О.И., Хурсанов М.Х., Душанбе, 2020.

3. Временные методические рекомендации. Диагностика и принципы тромболитических осложнений у пациентов с коронавирусной инфекцией / Мустафакулова Н.И., Одинаев Ш.Ф., Рахимов Б.Р. и др. , Душанбе, 2020. 


  Мустафакулова Н.И.    Кафедра внутренних болезней №3



02.10.2020 388